來源: 時間:2022-11-16 13:27:08
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預防
保持足部清潔:每天用<40℃的溫水和中性香皂洗腳,洗腳前先用手試水溫,以免燙傷;干毛巾擦干,尤其是趾間。
每天檢查雙足有無腫脹、破損、皮膚顏色改變及皮溫改變。
避免足部外傷、凍傷、燙傷,冬季注意足部保暖,但忌用熱水袋或電熱毯等熱源溫暖足部,以免燙傷。
注意足部保健:選擇合適的鞋襪,不宜過緊,戶外活動時穿有保護作用的鞋,穿鞋前檢查鞋內有無異物,必要時可選用減壓用特制鞋墊;使用潤膚霜以保持足部皮膚的柔軟,防止皸裂,但避免在趾間涂抹;不要自行處理或修剪病變處;不要赤足走路。
適當地每日運動小腿和足部:可以改善下肢血液循環預防足病發生。
糖尿病足患者宜戒煙、忌酒。
可預防性適當予改善循環與微循環的藥物、活血化瘀類藥物,促進血液循環,改善周圍神經功能。
定期到醫院進行下肢及雙足的專科檢查是否出現神經、血管的病變。
西醫治療
控制血糖:糖尿病足合并感染時血糖水平往往較高,控制血糖到穩定水平是治療的基礎,也有利于局部感染的控制。輕癥、創面較小的糖尿病患者可繼續應用口服降糖藥治療血糖較高、合并多種并發癥或感染嚴重者,應選用胰島素治療,可選擇皮下注射預混常規胰島素或預混胰島素類似物;當血糖水平較高又合并有心功能不全或腎功能不全時,應盡量選用胰島素泵泵入胰島素治療。
改善微循環和神經病變:糖尿病足患者常伴有周圍血管病變和神經病變。血管病變嚴重時,下肢供血不足,導致下肢營養、藥物供應都減少,治療效果不盡人意。改善血液循環和神經病變,亦可使藥效增強常用藥物有前列腺E、西洛他唑、沙格雷酯、甲鈷胺、α-硫辛酸、血栓通注射液、丹參注射液等。
抗感染治療:研究顯示,糖尿病足感染分為兩類:①表淺感染,未接受過抗生素治療者:多為革蘭陽性菌,以金黃色葡萄球菌、鏈球菌為常見;②深部感染:多為革蘭陰性桿菌,以大腸桿菌、銅綠假單胞菌為常見。糖尿病足合并嚴重感染者常需住院治療,可采用三聯抗生素抗感染,輕癥建議療程為1~2周,嚴重感染需2周或更長時間。推薦的靜脈聯合應用抗生素包括氨芐西林/頭孢哌酮(舒巴坦)替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/克拉維酸、克林霉素加一種喹諾酮類藥、克林霉素和第二代或第三代頭孢類抗生素、甲硝唑加一種喹諾酮類藥等。
其他藥物治療:調節血脂:糖尿病足伴有高脂血癥者,應兼顧調節血脂代謝,以他汀類、貝特類藥物為主;控制血壓:應首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。
中醫治療
治則治法:糖尿病足是糖尿病的重要并發癥之一,即消渴病足是在消渴病的基礎上發展而來的,消渴病的基本病機為陰虛內熱,病久傷津耗氣而致氣陰兩傷或陰陽俱虛。氣虛無力推動血液運行,陰傷不能滋養血液,陽虛不能溫養血液,故致血瘀形成。
因此治療糖尿病足應以益氣養陰、化瘀通絡為主。根據病情發展階段的不同,應在消、托、補三法的選擇上分別有所偏重。在潰瘍發展期,屬毒邪熾盛時期,治宜清熱解毒、活血止痛、消腫潰堅;潰瘍愈合期,潰瘍毒化成膿,膿出毒泄,正氣漸虛,治宜補益氣血,托毒消腫;潰瘍恢復期毒邪已消,正氣更虛,以陽虛為主,治宜益氣溫陽,收斂生肌,促進潰瘍創口愈合。
中成藥及其他制劑治療
龍血竭膠囊:主要有效成分為龍血竭黃酮、龍血竭甾體皂苷,具有降低血液黏稠度、抑制血小板聚集和血栓形成、改善微循環、降低毛細血管通透性等作用。
通心絡膠囊:主要成分為人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸棗仁(炒)、冰片等,具有益氣活血、通絡止痛的功效。
脈絡寧注射液:主要成分為牛膝、玄參、石斛、金銀花等,具有養陰清熱、活血祛瘀之功,可抑制血小板聚集和降低血液黏稠度,減少血栓形成,擴張微血管,增加局部血流量,改善微循環等。
燈盞花素注射液:功效活血化瘀,主要有效成分為燈盞花素,對蛋白酶C有很好的抑制作用,可擴張微血管、改善血管痙攣和微循環等,具有明確的抗凝、降低血液黏稠度等作用。
參麥注射液:主要成分為人參、麥冬具有益氣固脫、養陰生津之功。主要有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷,具有調節免疫、增強網狀內皮系統吞噬功能、提高患者對感染的抵抗力等作用。
金納多注射液:由銀杏葉的提取物制備而成,主要有效成分為銀杏黃酮苷、銀杏內脂和白果內脂,具有清除自由基、拮抗血小板活化因子、調整血管張力、抑制血管壁通透性、改善血液流變學、保護組織免受缺氧的損害等作用。
刺五加注射液:具有平補肝腎、益精壯骨之功。主要有效成分為總黃酮、異嗪吡啶、丁香苷、刺五加苷等,具有擴張血管抑制血小板聚集、改善血液流變等作用。
外科治療
創面的局部處理
局部清創
1外科清創術。
2機械清創術:超聲刀清創術、水刀清創術、濕-干敷料更換法。
3酶解清創法。
4自溶性清創法。
5生物學清創法。
局部敷料的選擇
負壓傷口療法:
是近年來治療創面血合的新療法,具有引流、改善局部組織水腫、改善局部面液循環和促進創面愈合,減少細菌定植和生長的優勢,主要包括負壓封閉引流和負壓軸助閉合傷口兩個技術。
介入治療(血管再通)
適應證
1)典型的下肢發涼、間歇性跛行、靜息痛癥狀,下肢缺血性潰瘍、壞疽,股動脈及其分支、腘動脈、足背動脈搏動減弱或不能觸及。
2)無癥狀但有下肢動脈缺血證據,彩色多普勒超聲波、MRA、CTA提示下肢動脈明顯狹窄者。
3)血管狹窄程度>70%。
常見介入治療方法
1)經皮血管腔內成形術(PTA);2)血管內支架植入術。
3)血管腔內硬化斑塊旋切術(PAC);4)血栓取出術。
5)激光血管成形術;6)血管內超聲消融術。
禁忌證
1)凝血功能障礙者。
2)嚴重肝、腎功能不全者
3)無流出道的慢性長段閉塞病變,臨床及解剖學判斷其成功可能性極低時。
4)不能合作的患者。
外科治療
組織工程皮膚修復
表皮替代物:Epicel,EpiDex等。
真皮替代物:Dermagra,Pelnac,Allodern,Transcyte,Dermatogen等。
全層皮膚替代物:Apligraf、Orcel,Activskin等。
自體富血小板凝膠修復
自體富血小板凝膠(autologousplatelet-richgel,APG)對糖尿病足的治療作用主要與血小板凝膠中血小板受體激活劑激活后通過脫顆粒作用,釋放出血小板源性生長因子、血管內皮生長因子、轉移生長因子、表皮生長因子。胰島素樣生長因子-1、堿性成纖維細胞生長因子、骨連接素、骨鈣素、纖維連接素、纖維蛋白原,血小板反應蛋白-1、腦源性神經營養因子等多種生長因子,這些生長因子在促進潰瘍的愈合。血管的再生、神經的恢復上發揮了最佳的協同作用,故具有“天然的血小板生長因子水庫”之稱。
自體組織移植修復
自體組織移植修復一般包括自體皮片移植、皮瓣設計兩種。因治療技術限制,目前應用較不廣泛。
自體干細胞移植
干細胞移植是近年發展起來的一種新的治療下肢血管病變和糖尿病足的方法,國內外有多位學者進行了探討,取得了一定進展。干細胞分為取自體骨髓和外周血兩種,注射方式也分為局部肌內注射和血管腔內注射,效果存在一定差異。
高壓氧療法
高壓氧療法使肌體處于高壓氧環境中呼吸與環境等壓的純氧,可提高正常組織與血供較差組織的氧化程度,改善組織缺氧,促進新血管生成,具有抗炎及促進神經功能恢復等作用;還可減少血小板的聚集,降低紅細胞的濾過,增高紅細胞彈性,降低血細胞比容及減少紅細胞的生成,從而加快血流速度氧:高濃度的組織氧還可抑制厭氧菌的生長及毒素產生,有利于控制感染。一般來說,高壓氧治療安全性較高,但常見不良反應及并發癥有急性腦部氧氣中毒、肺損害、鼻竇與耳氣壓傷、幽閉恐懼癥等,但大量證據顯示,高壓氧輔助治療糖尿病足潰瘍可促進潰瘍愈合和降低截肢的發生率。
中醫外治法
早期(尚未出現潰瘍者):臨床以皮膚涼,顏色紫紺或蒼白,麻木,感覺遲鈍或喪失,肢端刺痛或灼痛,但尚無皮膚開放性病灶為主要表現。證多屬氣陰兩虛,脈絡閉阻。因糖尿病日久,耗氣傷陰,氣虛則無力推動血液運行,陰虛則煎灼津液,血行不暢,均致血瘀形成,阻滯脈絡,氣血不通,故肢端失于榮養,表現為肢冷、麻木、刺痛等。治宜益氣養陰,活血通脈。
中藥熏洗療法或溻漬療法:主要用活血化瘀、溫經散寒、通絡止痛的中藥外洗。常用的單味藥物有當歸、紅花、川芎、丹參、赤芍、乳香、沒藥、桂枝、白芷、透骨草、伸筋草、艾葉、花椒、附子等。
祛腐期:臨床以患足灼熱、腫脹破潰、毒浸迅速、膿腐量多、筋腐成疽等為主要表現。此期治療應以辨清主邪的性質為重,究竟為瘀、熱、濕、毒還是痰,對證施治。創面床準備理論中的黑期、黃期、糖尿病足筋疽重癥等可參考此分期治療。
外治法以清創術、中藥熏洗或溻漬療法、箍圍療法為主。中藥熏洗療法主要用于膿水多而臭穢重、引流通暢,或創面腐肉已盡,新肌難生者的熏洗治療;溻漬療法主要用于膿液量較多,以及創面周圍紅腫的創面的濕敷治療。
外治多采用清熱解毒、活血通絡、祛腐生肌的中藥,常用的單味藥物有黃連、大黃、黃柏、金銀花、蒲公英、苦參、紅花、乳香、沒藥、爐甘石、明礬、冰片等煎熬后泡腳熏洗。常用方藥有:復方黃柏液、丹黃消炎液、拂痛外洗方、泡足基本方;
生肌期:臨床以患足略腫、皮溫正常、腐肉已盡或將盡、肉芽色紅或伴皮緣漸長為主要表現。證多屬邪去新生,瘀留正虛,重點在化瘀與扶正相結合,可根據瘀的性質治以益氣活血、溫經活血、清熱涼血、活血利濕、行氣活血、養血活血、活血破瘀、補腎活血等,并兼以益氣扶正,以促進傷口愈合,外治以生肌長皮為主。多應用生肌類中藥外敷,常用膏劑、散劑如下:
A.八寶生肌膏:藥物組成為珍珠,牛黃,象皮、琥珀、龍骨、輕粉,冰片,爐甘石,麻油。功效:清利濕熱,活血解毒。用法:將膏劑均勻涂抹于無菌紗布上,覆蓋創面,其上再覆無菌紗布(16~24層),并用醫用膠布固定,隔日換藥。
B.生肌玉紅膏《外科正宗》:藥物組成為當歸,白芷,輕粉,甘草,紫草,血竭。功效:活血化瘀,行氣止痛,祛腐排膿生肌治瘡。
C.美寶濕潤燒傷膏:是一種由蜂蠟組成的網狀框架結構劑型,基質內含有豐富的營養成分和藥物成分,營養成分由低分子的蛋白質、脂肪和糖組成,可以直接作用在潰瘍創面,并在局部被組織吸收,為創面組織的再生修復提供營養原料。藥物成分具有創面止痛抗感染、減輕炎癥及瘢痕等作用。用法:用壓舌板直接涂于創面,厚1~2mm,每日2次。
D.金黃膏:藥物組成為大黃、黃柏、姜黃、白芷、天南星、陳皮、蒼術、厚樸、甘草、天花粉等,具有清熱除濕、散瘀化痰、止痛消腫之功,外敷患處具有明顯的促進糖尿病足潰瘍創面愈合的作用。
E.生肌象皮膏:藥物組成為爐甘石、生血余、生地黃、當歸、龜甲、生石膏等具有活血化瘀、消腫生肌之功,可液化排出創面壞死組織,改善創面血液循環,促進肉芽組織生長,最大限度地再生修復創面,促進創面早期愈合,降低致殘率及殘疾等級
F.龜象膏:藥物組成為龜板、象皮粉、白及粉、黃連粉、地龍粉、車前子、升藥、煅石膏、麻油等,具有化濕解毒、化腐生肌的作用,對創面濕度差、血運差、肉芽生長緩慢的難治性創面有保濕、解毒、促進肉芽生長、加速創面愈合的作用。
G.銀翹三黃膏:藥物組成為金銀花、連翹、黃連、黃芩、黃柏、冰片、黃蠟等,達到祛腐生新、消腫止痛、清熱解毒、拔毒生肌的目的,可有效抑菌,能顯著縮短創面愈合時間且不良反應較小。
H.京萬紅軟膏:藥物組成為大黃、黃連、黃芩、血竭、乳香等34種中藥,具有清熱解毒、祛濕涼血、消腫生肌的作用,對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、白色葡萄球菌、真菌等有明顯的抑制作用,且促進創面愈合的效果更加廣泛。
1.五妙水仙膏:藥物組成為黃柏、紫草、五倍子、生石灰等,具有消炎解毒、祛腐生新、收斂殺菌、消除組織增生的功效。
J.青八寶散:藥物組成為制爐甘石,熟石膏,水飛輕粉,水飛青黛等,具有祛腐生肌的功效,能夠溶解壞死組織,軟化四周瘢痕組織,促進肉芽組織生長及創面愈合,對于慢性潰瘍的治療效佳。
護理
心理護理
糖尿病足病程進展較快,糖尿病足若出現壞疽可能散發出惡臭味,并面臨可能的截風險,患者極易產生焦慮、急躁、自卑的情緒,故應隨時關注患者的情緒狀況,矚患樹立信心,及時告知治療進度及改善情況。
飲食護理
選擇低鹽低糖低脂的糖尿病飲食,三餐定時、定量。對于糖尿病足合并低蛋白血癥患者應建議補充蛋白豐富的食物,如無糖型牛奶、瘦肉等。
血糖管理
指導正確服用口服降糖藥,準確遵醫囑使用胰島素,不可隨意增量或減量。
做好血糖監測:監測空腹及2h血糖水平,以及術前、術后的血糖水平。
疼痛護理
患足疼痛劇烈時,可遵醫囑給予止痛藥物。
指導患者戒煙。
指導患者進行適當的功能訓練,注意患足保暖。
遵醫囑給予患者改善循環、營養神經、抗感染的藥物。
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